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百例之约|拨云见日、柳暗花明,替雷利珠单抗联合化疗助力非小细胞肺癌患者长期高质量生存

来源:中国医学论坛报今日肿瘤 2022-10-27 22:50:12

肺癌是全球死亡率最高的恶性肿瘤,非小细胞肺癌(NSCLC)是其最常见的病理类型。传统化疗、放疗的疗效较为有限,近年来,随着免疫疗法的兴起,“免疫+”方案在临床中得到了广泛应用。以PD-1、PD-L1抑制剂为代表的免疫药物在NSCLC治疗中的价值得到积极探索。我国自主研发的PD-1抑制剂替雷利珠单抗百泽安)联合化疗用于晚期鳞状及非鳞状NSCLC一线治疗的适应症,相继迎来了获批并纳入新版国家医保目录,我国肺癌患者的经济负担大幅降低,能够以医保惠民价享国际品质抗癌药,获得长期高质量生存!本期将分享两例NSCLC患者(分别为肺鳞癌、肺腺癌)的诊疗经过,两例患者均在免疫联合治疗的方案中收获稳定疗效及长期获益。(病例点评专家:雷光焰教授;病例分享专家:刘佳教授)ZkL帝国网站管理系统

雷光焰 教授ZkL帝国网站管理系统

主任、博士后导师ZkL帝国网站管理系统

陕西省肿瘤医院胸外科肺癌诊疗中心主任ZkL帝国网站管理系统

陕西省抗癌协会常务理事ZkL帝国网站管理系统

陕西省抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会主任委员ZkL帝国网站管理系统

肺癌专业委员会、肿瘤转移专业委员会、电化学治疗专业委员会副主任委员ZkL帝国网站管理系统

微创外科分会、肺癌微创综合治疗分会副主任委员ZkL帝国网站管理系统

食管癌专业委员会常委ZkL帝国网站管理系统

中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会常委ZkL帝国网站管理系统

中国民族卫生协会肿瘤专业委员会常委ZkL帝国网站管理系统

中国抗癌协会食管癌专业委员会委员ZkL帝国网站管理系统

中国医师协会胸外科专业委员会委员ZkL帝国网站管理系统

《现代肿瘤医学》杂志审稿专家 ZkL帝国网站管理系统

刘佳 教授ZkL帝国网站管理系统

陕西省肿瘤医院胸外科肺癌诊疗中心副主任医师ZkL帝国网站管理系统

中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会外科营养学组委员ZkL帝国网站管理系统

中国营养保健协会体重管理专业委员会常委ZkL帝国网站管理系统

中国老年学和老年医学会肿瘤康复分会食管癌专家委员会委员ZkL帝国网站管理系统

世界中医药学会联合会真实世界研究专业委员会理事ZkL帝国网站管理系统

中国老年学和老年医学会精准医疗分会委员ZkL帝国网站管理系统

中国医药教育协会疑难肿瘤专业委员会委员ZkL帝国网站管理系统

陕西老年学和老年医学会肺癌专业委员会副主任委员/秘书长ZkL帝国网站管理系统

陕西省营养学会肿瘤营养会分会副主任委员ZkL帝国网站管理系统

陕西省抗癌协会肿瘤营养专业委员会常委ZkL帝国网站管理系统

陕西健康促进与教育协会肿瘤防治专业委员会常委ZkL帝国网站管理系统

西安医学会精准医学分会青委会常委ZkL帝国网站管理系统

陕西省抗癌协会肿瘤筛查早诊早治专业委员会常委ZkL帝国网站管理系统

陕西省医师协会胸外科分会委员ZkL帝国网站管理系统

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病例一

病例一基本资料
 

一般资料:患者男性,73岁,于2021年3月24日入院。ZkL帝国网站管理系统

主诉:右肺鳞癌两月。ZkL帝国网站管理系统

个人史:吸烟、饮酒史,配偶及子女均体健。ZkL帝国网站管理系统

既往史及家族史:无特殊。ZkL帝国网站管理系统

查体:体温36.3℃,脉搏:82次/分,呼吸:20次/分,血压:115/75mmHg,身高175cm,体重:80Kg,体表面积:2.01m2。NRS评分0分,发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,查体合作。全身皮肤未见黄染,无皮疹、皮下出血、皮下结节、无肝掌、蜘蛛痣。ZkL帝国网站管理系统

支气管镜检查:(如图1-1所示)主气管黏膜光滑,未见明显隆起及凹陷改变,隆突锐、活动好。右上叶见肿物堵塞官腔,取检送病理。余各段黏膜光软、通畅,未见明显隆起及凹陷改变。左主支气管及各段黏膜光软、通畅,未见明显隆起及凹陷改变。ZkL帝国网站管理系统

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图1-1  支气管镜所见ZkL帝国网站管理系统

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支气管镜活检病理右肺上叶鳞状细胞癌Ⅱ-Ⅲ级。ZkL帝国网站管理系统

免疫组化:ALK(-)。ZkL帝国网站管理系统

超声检查:1.心脏彩超:(如图1-2所示)左心室长轴、短轴系列切面示:各房室腔大小及大血管内径正常,主动脉根部运动曲线正常;室壁运动分析:左室后壁及室间隔各室壁节段运动幅度、厚度及回声显示正常;主动脉瓣增厚,回声增强,余各瓣膜弹性、厚度、开放幅度未见异常,彩色血流示未见明显反流;心率齐,心率65次/分。超声提示:主动脉瓣退行性改变;心内结构正常;静息状态下左室收缩功能正常,舒张功能减低;彩色血流未见明显返流。2.腹部彩超:(如图1-3所示)肝胆胰脾腹膜后未见明显异常。ZkL帝国网站管理系统

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图1-2  心脏彩超检查ZkL帝国网站管理系统

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图1-3  腹部彩超检查ZkL帝国网站管理系统

CT检查(如图1-4所示)治疗基线右肺T 7.9*6.9cm2,纵隔 2.5*1.5cm2ZkL帝国网站管理系统

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图1-4  CT检查ZkL帝国网站管理系统

骨扫描检查阴性。ZkL帝国网站管理系统

临床诊断右肺上叶鳞癌CT4N2M0 Ⅲb期;肝多发囊肿。ZkL帝国网站管理系统

 

病例一治疗经过

 
 

治疗方案:替雷利珠单抗联合TP方案化疗。ZkL帝国网站管理系统

具体方案:替雷利珠单抗200 mg 静滴d1+白蛋白结合型紫杉醇400 mg静滴d2+奈达铂50 mg静滴d3-4,3周期(每个周期为21天)。ZkL帝国网站管理系统

治疗期间肿瘤标志物检查:如图1-5、1-6、1-7所示,各项肿瘤标志物均呈下降趋势。ZkL帝国网站管理系统

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图1-5  癌胚抗原历次结果曲线图ZkL帝国网站管理系统

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图1-6  细胞角蛋白19片段历次结果曲线图ZkL帝国网站管理系统

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图1-7  铁蛋白历次结果曲线图ZkL帝国网站管理系统

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疗效评价:2021年2月5日治疗1周期后CT(如图1-8所示)、2021年3月25日治疗2周期后CT(如图1-9所示)显示,病灶持续缩小。治疗过程中患者无明显不良反应。2022年1月16日复查显示(如图1-10所示),右肺T 2.1*1.3cm2,纵隔 1.0*0.6cm2,疗效评估结果为持续PR,无明显不良反应。ZkL帝国网站管理系统

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图1-8  治疗1周期后CT对照ZkL帝国网站管理系统

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图1-9  治疗2周期后CT对照ZkL帝国网站管理系统

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图1-10  2022年1月16日复查CTZkL帝国网站管理系统

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病例一总结

本例患者老年男性,以“右肺鳞癌2月”为主诉就诊,结合临床表现、影像学及活检病理等检查结果,诊断为右肺上叶鳞癌Ⅲb期。已与患者家属充分沟通手术情况,考虑到患者年龄较大,且家属拒绝手术治疗,故给予患者替雷利珠单抗联合TP方案的联合方案,3周期后复查评估疗效达PR。近期随访无复发征象,疗效为持续PR。ZkL帝国网站管理系统

 

病例二

 
病例二基本资料
 

一般资料:女性,63岁,于2020年7月入院。ZkL帝国网站管理系统

主诉:咳嗽1月,胸闷气短1周。ZkL帝国网站管理系统

现病史:入院时咳嗽症状明显,呈刺激性干咳,无痰中带血。ZkL帝国网站管理系统

既往史、个人史及家族史:无特殊。ZkL帝国网站管理系统

查体:体温36.5℃,脉搏79次/分,呼吸20次/分,血压126/80mmHg,体重60kg,身高153cm,体表面积1.6m2,KPS评分80分。ZkL帝国网站管理系统

CT检查(外院)右肺下叶中心型肺癌伴阻塞性肺炎伴肺不张,右肺下叶静脉侵犯,双肺多发转移瘤,纵膈及右肺门多发淋巴结肿大,右侧胸腔积液,肝脏多发囊肿。ZkL帝国网站管理系统

支气管镜检查(外院)右肺中下叶支气管肺癌,活检提示慢性炎伴坏死。ZkL帝国网站管理系统

穿刺活检2021年7月27日在CT引导下行肺穿刺活检(如图2-1所示),诊断为:右肺腺癌Ⅱ级。ZkL帝国网站管理系统

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图2-1  肺穿刺活检ZkL帝国网站管理系统

CT检查(我院2021年7月28日)如图2-2所示。ZkL帝国网站管理系统

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图2-2 我院胸部CTZkL帝国网站管理系统

基因检测:(-)。ZkL帝国网站管理系统

肝脏、骨、脑检查未见转移。ZkL帝国网站管理系统

临床诊断:右肺腺癌CT4N3M1 Ⅳ期。ZkL帝国网站管理系统

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病例二治疗经过

 

一线治疗:2020年8月1日—2020年11月27日DP+贝伐珠单抗(多西他赛120mg+顺铂100mg+贝伐珠单抗400mg),6周期。ZkL帝国网站管理系统

二线治疗:2020年12月22—2021年1月26行PP化疗方案(培美曲塞700mg+顺铂100mg),2周期。ZkL帝国网站管理系统

三线治疗2021年2月20—2021年10月18日免疫联合化疗(替雷利珠单抗200mg+白蛋白结合性紫杉醇300mg),9周期。ZkL帝国网站管理系统

治疗期间肿瘤标志物检查:如图2-3、2-4所示,各项肿瘤标志物均呈下降趋势。ZkL帝国网站管理系统

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图2-3  糖类抗原CA-50历次结果曲线图ZkL帝国网站管理系统

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图2-4  细胞角蛋白19片断历次结果曲线图ZkL帝国网站管理系统

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疗效评价:一线治疗进展PFS 4个月(CT对照如图2-5所示),二线治疗进展PFS 2个月(CT对照如图2-6所示),三线治疗病灶持续缩小,PR超过11个月(CT对照如图2-7所示)。2022年2月25日复查结果与治疗基线对照(CT对照如图2-8所示)。ZkL帝国网站管理系统

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图2-5  一线治疗后CT对照ZkL帝国网站管理系统

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图2-6  二线治疗后CT对照ZkL帝国网站管理系统

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图2-7  三线治疗后CT对照ZkL帝国网站管理系统

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图2-8  2020年7月28日(左)与2022年2月25日(右)CT对照ZkL帝国网站管理系统

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病例二病例总结

 

本例患者老年女性,以“咳嗽1月,胸闷气短1周”为主诉就诊,结合临床表现、影像学及活检病理等检查结果,诊断为右肺腺癌Ⅳ期。综合考虑病情及患者家属意见后,予以一线DP方案+靶向治疗6周期,二线PP方案治疗2周期,三线免疫(替雷利珠单抗)联合化疗9周期。用药随访11个月,疗效达PR。ZkL帝国网站管理系统

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专家点评
 
肺癌是全球最常见的恶性肿瘤,死亡人数常年居于癌症中的首位。NSCLC包括两种临床常见类型,即肺鳞癌和肺腺癌。肺鳞癌多见于老年男性,与吸烟有密切关系;肺腺癌较容易发生于女性及不抽烟者,女性相对多见。长期以来,肺鳞癌与肺腺癌主要依据临床分期不同来选择适合的治疗方案。肺癌的治疗不仅限于传统化疗、放疗和手术治疗,免疫检查点抑制剂,尤其是PD-1/ PD-L1抗体已成为晚期NSCLC一线及后线的标准治疗方案,改变了NSCLC整体治疗格局。随着治疗方案的多样化,临床诊疗策略也越来越具体化、个体化。

RATIONALE 307研究显示[1],替雷利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇+卡铂方案对比传统单纯化疗一线治疗晚期肺鳞癌,疾病进展风险分别降低48%和52%。本文中分享的病例一患者为右肺上叶鳞癌Ⅲb期,已处于局部晚期。根据患者的情况,选择应用替雷利珠单抗联合TP的免疫联合化疗方案,经过3个治疗周期,治疗起效迅速,疗效达到PR,可谓是拨云见日。ZkL帝国网站管理系统

RATIONALE 304研究中[2],替雷利珠单抗+培美曲塞+铂类一线治疗ⅢB~Ⅳ期非鳞状NSCLC的中位PFS[独立影像评估(IRC)评估]长达9.7个月,相较于单纯化疗组显著降低了44%的疾病进展风险(研究者评估)病例二患者为右肺腺癌Ⅳ期,一线选择了化疗联合靶向、二线选择了化疗,PFS均较短,在三线治疗中,给予患者替雷利珠单抗+白蛋白结合性紫杉醇联合治疗9周期,患者治疗效果达PR,且随访超过11个月仍未复发,提示免疫联合化疗的治疗效果良好。如果该患者能够在一线治疗时就选择免疫联合化疗的方案,也许还将有更多获益。ZkL帝国网站管理系统

上述两例病例虽然治疗周期不同,应用替雷利珠单抗的阶段也不同,但是在其中都未见不良反应,体现了替雷利珠单抗联合治疗的安全性。ZkL帝国网站管理系统

替雷利珠单抗联合化疗已全面获批晚期鳞状及非鳞状NSCLC一线治疗适应症,成为首个且唯一获得中国临床肿瘤学会(CSCO)指南对晚期NSCLC一/二线免疫治疗全人群推荐的PD-1药物,对晚期肺鳞癌一线治疗Ⅰ级推荐的PD-1单抗[3]。无论是一线治疗还是后线治疗,替雷利珠单抗均有着不错的疗效。作为目前唯一成功对Fc段进行了特殊基因工程改造的PD-1单抗,替雷利珠单抗Fc段独特改造避免抗体依赖性细胞介导的吞噬作用(ADCP)、Fab段彻底持久阻断PD-1/PD-L1结合、半衰期长、抗肿瘤活性强等四大主要药学优势共同铸就了优异的临床疗效和良好的安全性[4,5]ZkL帝国网站管理系统

本期分享的病例再次验证了替雷利珠单抗联合治疗在肺鳞癌、肺腺癌治疗中的疗效和安全性,为免疫联合治疗在真实世界的研究提供了实践作证,也为临床实际应用提供了参考。也正是基于诸如此类的优秀诊疗病例不断积累,我们对于免疫治疗在肺癌领域越来越有信心,期待以替雷利珠单抗为代表的免疫药物在未来让更多患者获益。ZkL帝国网站管理系统

 

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参考文献:ZkL帝国网站管理系统

[1] Herbst RS, Baas P, Kim DW, et al. pembrolizumab versus docetaxel for previously treated, PD-L1-positive, advanced non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-010): a randomized controlled trial[J]. Lancet, 2016, 79(3): 1540-1550.ZkL帝国网站管理系统

[2] RATIONALE 304. 2020 ESMO.ZkL帝国网站管理系统

[3] CSCO ICIs临床应用指南(2021版).ZkL帝国网站管理系统

[4] NCCN clinical practice guidelines in Oncology:Non-Small Cell Lung Cancer.ZkL帝国网站管理系统

[5] Jie Wang,et al. 2020 ASCO,Abstract 9554.ZkL帝国网站管理系统